Wykrył błąd i będzie ofiarą? Dyspozytor składa wypowiedzenie i ujawnia okoliczności tragicznej pomyłki
31 lipca dyspozytor tarnowskiego pogotowia przyjmujący zgłoszenie do dławiącego się mężczyzny w Kamionce Małej pomylił gminy do których miała pojechać karetka. Pomyłkę zauważył drugi dyspozytor - pochodzący z Limanowej, którego teraz dyrekcja pogotowia obwinia o błąd, ten składa wypowiedzenie i opisuje jak sytuacja wyglądała.
31 lipca karetka przyjechała na pomoc do dławiącego się mężczyzny dopiero 26 minut od momentu wezwania. Niestety życia mężczyzny nie udało się uratować. Po kilku godzinach do limanowskiego szpitala trafiła żona zmarłego mężczyzny. Kobieta uskarżała się m.in. na ból w klatce piersiowej. Zakładano, że może być on spowodowany stresem. Zlecono badania i konsultacje, jednak w pewnym momencie u 56-latki doszło do zatrzymania akcji serca. Kilku lekarzy reanimowało pacjentkę przez ponad półtorej godziny – niestety, bezskutecznie.
Dyspozytor przyjmujący zgłoszenie wpisał do systemu Kamionkę Małą w powiecie nowosądeckim, a do zdarzenia doszło w Kamionce Małej w powiecie limanowskim. Po ujawnieniu przez nas zdarzenia został zawieszony. Drugi pracujący wówczas dyspozytor - „limanowski”, który zauważył nieprawidłowość, został przez dyrekcję pogotowia „uniewinniony”, ale do czasu. Teraz dyrekcja obarcza go winą.
W takiej sytuacji dyspozytor złożył wypowiedzenie i wyjaśnia okoliczności w jakiej doszło do pomyłki 'Kamionki'. Jak wynika z jego informacji, drugi dyspozytor nie tylko wybrał miejscowość w nieprawidłowej gminie, ale pomimo dwukrotnego wezwania do weryfikacji zgłoszenia, wprowadził go w błąd informując, iż pogotowie jedzie pod dobry adres.
***
Po naszych doniesieniach o pomyłce miejscowości Mieczysław Uryga - wicestarosta limanowski - wysłał pismo do dyrektor tarnowskiego pogotowia Kazimiery Kuneckiej z pytaniem czy taka sytuacja miała miejsce, a jeśli tak, to poprosił o szczegółowe wyjaśnienie okoliczności tego zdarzenia. - Tego typu pomyłki mogły się zdarzać, (chociaż jest to niedopuszczalne) na początku funkcjonowania skoncentrowanej dyspozytorni, jednak nie może to mieć miejsca po dwóch latach działalności w takiej strukturze - napisał.
W odpowiedzi dyrektor napisała m.in, że w tym przypadku „wyłącznie zawinił błąd ludzki” dodając, że „na stanowisku dyspozytora wysyłającego pracował dyspozytor medyczny z powiatu limanowskiego”. - Błąd ludzki, który wystąpił - był pierwszym w działalności tarnowskiego pogotowia. Mam nadzieję, że zdarzenie opisane w mediach - był to przypadek incydentalny - możemy przeczytać w piśmie.
W miesiąc po tej sytuacji - miniony poniedziałek - kolejny raz karetka wysyłana przez dyspozytornię w Tarnowie pojechała do innej miejscowości niż znajdował się pacjent, o czym szczegółowo pisaliśmy w artykule: 28-latek nie żyje. Karetka znów wysłana do innej miejscowości
Po tym zdarzeniu rozmawialiśmy z zastępcą dyrektora tarnowskiego pogotowia dr Piotrem Kogutem. Podczas rozmowy zapytaliśmy m.in. „czy prawdą jest, że w przypadku Kamionki Małej błąd popełnił limanowski dyspozytor'?
- Dyspozytorem wysyłającym był człowiek z Limanowej, tak. I dlatego to, co później jakiś pan starosta pisze, to jak rozumiem jest działaniem politycznym. Widzi pan, ja wskażę tą osobę jeśli będzie takie postępowanie. Jeśli na przykład wojewoda zapyta, kto źle wysłał, to ja wskażę z adresem, bo to jest człowiek zamieszkały w Limanowej, czyli znający teren. To nie jest tak, że to był człowiek nie wiadomo skąd - mówił dyrektor.
Posłuchaj całego nagrania:
Według naszych informacji dyrektor mówiąc o dyspozytorze obsługującym zdarzenie na A4 myli osoby. Przywołane zdarzenie obsługiwał właśnie dyspozytor z Limanowej. Nagranie z tego zdarzenia było analizowane przez specjalistów, którzy nie mieli do wykonanej pracy żadnych zastrzeżeń, a wręcz podawano je jako dobry przykład.
Po tych informacjach skontaktowaliśmy się z dyspozytorem pochodzącym z Limanowej, który przebywa obecnie na urlopie w Grecji. Zaprzeczył on zarzutom dyrekcji i zapowiedział że się do nich ustosunkuje.
Wczoraj wieczorem otrzymaliśmy od niego pismo adresowane do dyrektor tarnowskiego pogotowia, a wysłane także do wiadomości m.in. wojewody, starosty i nas. - Wobec jednoznacznego celu jakim jest obciążenie mojej osoby za powstałe zdarzenie postanawiam przerwać milczenie i w sposób precyzyjny i rzetelny przedstawić przebieg zdarzenia z dnia 31.07.2015 roku - napisał limanowski dyspozytor.
W piśmie składa on wypowiedzenie z pracy „w trybie natychmiastowym ze stanowiska dyspozytora medycznego w Powiatowej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Tarnowie”. Jako powód podaje przekazane przez dyrekcję informacje, które jednoznacznie sugerują jego błąd, a także „brak kompetencji do pełnienia obowiązków dyspozytora medycznego oraz naruszają zaufanie do prawidłowego wykonywania obowiązków przez moją osobę”.
Kolejno relacjonuje przebieg zdarzenia dotyczącego pomyłki Kamionki Małej, 'aby starosta, rada powiatu, jak również mieszkańcy Powiatu Limanowskiego mogli zapoznać się dogłębną, kompletną i rzetelna informacją, która pozwoli każdej ze wskazanych stron na wyrażenie swojej opinię na temat działania skoncentrowanej dyspozytorni medycznej nr 2 w Tarnowie”. Według jego relacji to on zauważył pomyłkę, a wcześniej żądał od dyspozytora przyjmującego zgłoszenie dwukrotnie weryfikacji adresu pod który ma jechać załoga pogotowia. Dyspozytor jednak dwukrotnie wprowadził go w błąd informując, iż adres jest prawidłowy.
Poniżej pełna relacja dyspozytora pochodzącego z Limanowej:
W dniu 31.07.2015 roku o godz. 18:45 zgłosiłem się na wyznaczone zgodnie z grafikiem stanowisko pracy tj.:
Stanowisko „B” dysponujące : ZRM (zespół ratownictwa medycznego - przyp. red.) w rejonie Powiatów – Gorlicki, Nowosądecki, Limanowski – mój nr służbowy to D27 w tym dniu pełniłem obowiązki kierownika zmiany dyspozytorskiej zgodnie z wyznaczonym harmonogramem dyżurów.
Stanowisko „A” dysponujące ZRM w rejonie Powiatów – Tarnów, Dąbrowa Tarnowska, Bochnia, Brzesko – objęła koleżanka nr służbowy to D12.
Stanowisko „Nr 1 ” przyjmujące wezwania objął kolega nr służbowy to D13 Stanowisko „Nr 2 ” przyjmujące wezwania objęła koleżanka nr służbowy to D15 Stanowisko „Nr 3 ” przyjmujące wezwania objęła koleżanka nr służbowy to D16.
O godzinie 20:26 jak podaje Pani Dyrektor w swoim piśmie dyspozytor D13 przyjmuje pełne dynamiki, emocji i krzyku wezwanie kierowane z miejscowości Kamionka Mała gmina Kamionka Wielka powiat Nowosądecki do mężczyzny zadławionego - nieprzytomnego.
Dyspozytor D13 po szybkim zakończeniu wywiadu medycznego i uzupełnieniu w karcie elektronicznej informacji dodatkowych zasłyszanych od wzywającego, przesyła kartę elektroniczna na stanowisko „B” dysponujące. Słysząc dużą dynamikę zgłoszenia jestem gotowy do natychmiastowego zadysponowania ZRM, co czynię natychmiast po otrzymaniu karty elektronicznej i dysponuję zespół specjalistyczny z Nowego Sącza.
Zgodność mojej dyspozycji najbliższego ZRM opieram na podstawie danych jakie znajdują się w karcie elektronicznej otrzymanej od dyspozytora D13 tj. miejscówkowość, gmina, powiat oraz koordynaty czyli współrzędne geograficzne, które pozwalają lokalizować na mapie elektronicznej najbliższy wolny ZRM.
W miejscu opis zdarzenia – widnieje wpis dyspozytora D13 Gmina Kamionka Wielka – nad szkoła na most. Ponadto wskazane w karcie koordynaty kierują do miejscowości Kamionka Mała gmina Kamionka Wielka. Po kilku minutach na stanowisko wzywające przychodzi kolejna rozmowa z ponagleniem ZRM do tego samego zdarzenia.
Cała sytuacja zaczyna budzić u mnie wątpliwości oraz duży niepokój. Pełniąc na tym dyżurze obowiązki kierownika zmiany poleciłem grzecznie ale stanowczo dyspozytorowi D13, aby dokonał weryfikacji wezwania. Weryfikacja zgłoszenia polega na skrupulatnym odsłuchaniu wezwania oraz dokonaniu ewentualnych korekt, a także przekazaniu dodatkowych informacji dla ZRM realizującego zlecenie. Weryfikacji nie mogłem dokonać sam osobiście gdyż w tym czasie cały czas dysponowałem kolejne ZRM do kolejnych napływających na moje stanowisko zgłoszeń. Po chwili otrzymuje odpowiedz od dyspozytora D13, że ZRM do w/w zdarzenia został zadysponowany prawidłowo do miejscowości Kamionka Mała gmina Kamionka Wielka co słyszą dyspozytorzy D12, D15, D16 pełniący dyżur na stanowiskach obok.
Po kolejnych kilku minutach do dyspozytora D13 na stanowisko wchodzi kolejne ponaglenie do ZRM do tego samego zgłoszenia. Kolejny raz wydaje polecenie dyspozytorowi D13 aby dokonał weryfikacji zgłoszenia i kolejny raz dyspozytor D13 zapewnia mnie, że realizacja zdarzenia jest prawidłowa.
Po może około 1 min woła mnie przez RTV - ZRM specjalistyczny z Nowego Sącza, który przekazuje mi informacje że w miejscowości Kamionka Mała gmina Kamionka Wielka nad szkołą nie ma mostu. W tym momencie uświadamiam sobie jaki został popełniony błąd. Bez dalszej weryfikacji i dalszej straty czasu odwołuje ZRM specjalistyczny z Nowego Sącza i na podstawie odwołania, system elektroniczny SWD tworzy nowa kartę nadając jej nowy nr. umożliwiającą zadysponowanie kolejnego ZRM.
I tak o godz. 20:38 dysponuję ZRM specjalistyczny z Limanowej do zgłoszenia Nr: 42214/7/2015 który dociera do miejsca wezwania o godz. 20:52 i rozpoczyna czynności medyczne.
Uzasadnienie mojej dyspozycji ZRM specjalistycznego z Limanowej do realizacji zgłoszenia Nr: 42214/7/2015 a nie jak padają sugestie ZRM podstawowego z Łososiny Dolnej.
W skład ZRM specjalistycznego wchodzą lekarz oraz 2 ratowników medycznych. Ponadto dysponując ten skład osobowy ZRM wiedziałem, że jeden z ratowników to mieszkaniec Laskowej i bardzo dobry doświadczony ratownik. Natomiast drugi ratownik pełniący w tym dniu funkcje kierowcy – ratownika pochodzi z Kamionki Małej i również jest bardzo dobrym ratownikiem z wieloletnim doświadczeniem. Nie mogłem pozwolić na jakikolwiek kolejny błąd wydłużający czas dojazdu. Musiałem się oprzeć na zespole który dobrze znam i mu ufam tak by realizacja zleconego zadania przebiegnie prawidłowo.
Konkludując niniejsze wyjaśnienie, uważam że :
1. dyspozytor pracujący na stanowisku dysponującym musi opierać się na wnikliwie i szczegółowo zebranych danych przez dyspozytora przyjmującego wezwania. W tym przypadku dyspozytor przyjmujący zgłoszenie nie zastosował się do procedury opisującej szczegółowo sposób przyjęcia wezwania.
2. Inne dodatkowe informacje jak np. most z niebieska poręczą mogą jedynie służyć do bardziej precyzyjnego określenia dojazdu. Ale to w żadnym przypadku nie mogą stanowić podstawy do dysponowania ZRM według tak słabych kryteriów
3. Ponadto dyspozytor przyjmujący wezwanie pomimo dwukrotnego otrzymania polecenia nie dokonał prawidłowej weryfikacji wezwania, okłamując mnie i pozostałych dyspozytorów.
4. Ponadto dyspozytor przyjmujący wezwanie dwu krotnie wprowadził mnie w błąd upewniając mnie o prawidłowo zadysponowanym ZRM do miejscowości Kamionka Mała w gminie Kamionka Wielka powiat Nowosądecki.
Ponadto w prowadzonym postępowaniu wewnętrznym wyjaśniającym w/w zdarzenie zleconym przez Dyrekcję Powiatowej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Tarnowie. Otrzymałem informację od Pani Dyrektor Kazimiery Kuneckiej, która w rozmowie telefonicznej poinformowała mnie, że komisja wewnętrzna badająca zdarzenie nie dopatrzyła się żadnych błędów, jak również uchybień proceduralnych, którymi można by obciążyć moja osobę. Wobec powyższego niezrozumiałym jest dla mnie w chwili obecnej kierowanie przez Dyrekcje Powiatowej Stacji Pogotowia Ratunkowego w Tarnowie sugestii w których to próbuje obciążyć mnie dyspozytora z Limanowej za popełnione błędy przez dyspozytora przyjmującego z Tarnowa.'
Do tematu będziemy powracać.
(Zdjęcie ilustracyjne/Fot. spr.idl.pl)
Zobacz również:
Zgłoszenie komentarza
Komentarz który zgłaszasz:
"Wykrył błąd i będzie ofiarą? Dyspozytor składa wypowiedzenie i ujawnia okoliczności tragicznej pomyłki"
Komentarz który zgłaszasz:
Może Cię zaciekawić
Obowiązkowe czujki czadu i dymu w mieszkaniach - dopiero od 2030 r.
Rozporządzenia o ochronie przeciwpożarowej budynków, innych obiektów budowlanych i terenów wprowadza obowiązek wyposażania m.in. mieszkań, a t...
Czytaj więcejOstrzeżenie IMiGW: intensywne opady śniegu
Szczegóły ostrzeżenia Zjawisko: Intensywne opady śnieguStopień zagrożenia: 1Prawdopodobieństwo wystąpienia: 80 procentCzas o...
Czytaj więcejWięcej kroków może wpłynąć na zmniejszenie objawów depresji
W czasach, gdy mamy do dyspozycji tak wiele różnorodnych rodzajów aktywności, specjaliści niezmiennie zachęcają do tego, by jej dawkę zwiększ...
Czytaj więcejOd jutra Kraków ekspresowo połączony z Warszawą. Otwarcie tras S7 i S52
Jak poinformował Kacper Michna z krakowskiego oddziału Generalnej Dyrekcji Dróg Krajowych i Autostrad (GDDKiA), łączna długość udostępnianych...
Czytaj więcejSport
Klaudia Zwolińska z brązowym medalem Mistrzostw Świata!
Pochodząca z Kłodnego (gmina Limanowa) Klaudia Zwolińska zdobyła przed chwilą brązowy w Mistrzostwach Świata w kajakarstwie górskim (K1) ...
Czytaj więcejWiększość nie wypełnia zaleceń odnośnie aktywności fizycznej
Na jego podstawie można stwierdzić, że ćwiczą przede wszystkim ludzie młodzi, z przewagą mężczyzn, osoby pracujące, z miast powyżej 200 tys...
Czytaj więcejHokej na lodzie w Tymbarku: wskrzeszają piękną sportową tradycję
Spotkanie trwało II tercje, a na koniec zawodnicy zaserwowali widzom dodatkowe rzuty karne Spotkanie komentował Marian Jaroszyński, który na...
Czytaj więcejDwunasty zawodnik – wspólny apel wojewody małopolskiego i klubów piłkarskich
Wspólny apel podpisali: wojewoda małopolski Łukasz Kmita, prezes Naczelnej Rady Lekarskiej prof. Andrzej Matyja oraz wiceprezes Wisły Kraków SA M...
Czytaj więcejPozostałe
Jak zadbać o bezpieczeństwo podczas przedświątecznych zakupów?
Święta Bożego Narodzenia to nie tylko czas radości i spotkań z bliskimi, ale także okres wzmożonych zakupów. Niestety, tłumy w sklepach i ros...
Czytaj więcejSilny wiatr w południowej Małopolsce – IMGW ostrzega!
Synoptycy prognozują wystąpienie silnego wiatru o średniej prędkości do 40 km/h, z porywami do 70 km/h, wiejącego z południowego zachodu i poł...
Czytaj więcejDecyzja środowiskowa dla sądeczanki; droga będzie budowana etapami
Jak podkreślił wiceminister Bukowiec podczas sobotniego briefingu w Brzesku, wydanie decyzji środowiskowej dla nowej DK75 to pierwszy krok w kierun...
Czytaj więcejRuszają wzmożone kontrole policji na drogach
Policjanci ruchu drogowego mają przede wszystkim pomagać kierowcom i zapewniać płynność ruchu na głównych trasach w kraju. Jak przekazał kom...
Czytaj więcejNajnowsze artykuły
- Obowiązkowe czujki czadu i dymu w mieszkaniach - dopiero od 2030 r.
- Ostrzeżenie IMiGW: intensywne opady śniegu
- Więcej kroków może wpłynąć na zmniejszenie objawów depresji
- Od jutra Kraków ekspresowo połączony z Warszawą. Otwarcie tras S7 i S52
- Jak zadbać o bezpieczeństwo podczas przedświątecznych zakupów?
Najpopularniejsze artykuły
Komentarze (34)
Taka jest kolej rzeczy i nikogo to nie minie.
Zamiar inwestować pieniądze w następna bezsensowna zmianę, czy nie lepiej byłoby juz istniejące dyspozytornie przy miejscowych szpitalach lepiej doposażyć w sprzęt i ludzi? Zamiast inwestować miliony w jakąś zmianę, która mając na uwadze specyfikację terenów, może być sensowna tylko teoretycznie ale w praktyce sprawdzić sie nie może?!
Wzywając karetkę pytają o miejscowość gminę powiat kod pocztowy /mnie kilka miesięcy temu pytali/ - jakim głąbem niedo.....nym trzeba być by z kilku danych wprowadzić tylko 1-no poprawne a pozostałe schrzanić.
kawał-powiedzenie: JAK POMYŚLĘ JAKI ZE MNIE INŻYNIER TO Q..A BOJĘ SIĘ IŚĆ DO LEKARZA. hi..
Czy może to krewni? :)))
Kierownik zmiany powinien nadzorować pracę pozostałych, a nie odbierać zgłoszenia i wysyłać ZRM. Oszczędności, ponad ludzkie życie i zdrowie.
Jak ktoś się już wypowiadał, głównie starsi ludzie (lecz nie tylko) nie używają urzędowego nazewnictwa miejscowości, do tego dochodzi duży stres podczas wzywania pomocy. Z tego powodu jak i wielu innych nie ma możliwości żeby obecny system działał prawidłowo.
Jak tego nie zrobił, Pan Wojewoda powinien go zwolnić dyscyplinarnie za samo opowiadanie głupot.
ten, co wymyślił przeniesienie 'dyspozytorni' z Limanowej do Tarnowa i zapewne otrzymał za to nagrodę. To, że zdarzył się kolejna pomyłka, która spowodowała śmierć kolejnej osoby to przecież nic nadzwyczajnego bo ten system tak działa - naturalna selekcja, w wyniku której umierają słabsi, chorzy i starzy. Im więcej umrze tym lepiej dla władzy bo mniej zostanie do leczenia i 'utrzymania'. Przecież większy lament byłby z powodu zabitego psa niż śmierci 'kogoś tam'. Kto by to się to, nad tym zastanawiał i po co?! Natomiast, to, że obwinia się osobę, która próbowała zweryfikować skierowane Pogotowie to 'polska norma' Mam tylko cichą nadzieję, że władze Limanowej spowodują, że 'dyspozytornia' wróci do Limanowej.
a co ma do tego dyrekcja - to pracownik z limanowej zawinił jak słyszymy z nagrania - widocznie prowadzne postepowanie cos wykazało
a co dyrekcja zawiniła czy dyspozytor z Limanowej zeby sie podawać do dymisji
Chciałbym zobaczyć aby w karcie zgonu, przyczyną śmierci był podany błąd dyspozytora, tak jak ty uważasz.
Zastępcę i dyrektora powinien zdymisjonować Wojewoda zwalniając dyscyplinarnie.
Dlaczego, ano między innymi dlatego, że przy obydwu przypadkach opowiadają bzdury nim zwyczajowo przeprosić za niezamierzone niedopatrzenie które pośrednio doprowadziły do śmierci ostatnio 3 osób..
Nie posądzam nikogo o celowe wprowadzenie w błąd zespołów ratownictwa medycznego aczkolwiek po przeczytaniu powyższego artykułu mam w tej sprawie mieszane uczucia.
Jako nowemu wypadało by się przywitać a nie wyzywać od świń założyleś dzisiaj konto żeby zamieszać w Limanowej, nie z nami takie numery a wypowiedzi ,,jakiegoś'' dyrektorzyny są tyle warte co dym z komina
Doradco bez obrazy
kto jak kto ale Pan nie powinien polemizować z trolami ,
czy to do mnie? ja nie założyłem konta żeby witać się z kimkolwiek z tego portalu????? Każdy może założyć konto gdzie chce i kiedy chce. Portal Limanowa.in daje możliwość komentowania więc komentuję. Bawi mnie Twoje wnioskowanie o 'dyrektorzynie'. Nie wiesz kim jestem, co robię a nawet jaką mam płeć :)))))) I widzę, że Jesteś 'dobry wujek' bo doradzasz nawet doradcy....Takiej durnej odpowiedzi nie spodziewałem/am się nawet po takim portalu. Wybacz, że nie odczytam Twojej zapewne odpowiedzi - szkoda mi czasu
A jednak przekonałeś mnie : WITAM BARDZO GORĄCO WSZYSTKICH UCZESTNICZĄCYCH W TEJ JAKŻE INTELIGENTNEJ I POUCZAJĄCEJ DYSKUSJI. NAJBARDZIEJ JEDNAK CHCIAŁABYM/CHCIAŁBYM UŚCISKAĆ UCZESTNIKA O NICKU SONAR8. WZBUDZIŁ U MNIE TYLE UŚMIECHU, ŻE JEMU ONE NALEŻĄ SIĘ SZCZEGÓLNIE:))))))))))))))))
Ten się śmieje kto się ostatni śmieje. Oj poleca pióra polecą .
Taka jest kolej rzeczy i nikogo to nie minie. ' Wtedy czuł/a bys się spełniona/y? Pozdrawiam.;/