Ocena sytuacji finansowej szpitala

Analiza została zlecona przez Zarząd Powiatu firmie A.M.G. Finanse z Łodzi. Przedstawienie wniosków poprzedziło wystąpienie Marka Surowiaka p.o. dyrektora Szpitala Powiatowego w Limanowej, które przedstawiliśmy w artykule "160 osób za dużo. Czekają trudne decyzje".

- Wszystkim państwu chciałbym pogratulować szpitala, dlatego że szpital w Limanowej jest naprawdę wart pracy, wart poświęceń, dla przede wszystkim pacjentów, a także wszystkich którzy z tym szpitalem współpracują, pracowników, dyrekcji – mówił na wstępie Maciej Zabelski, który jednocześnie podziękował za współpracę przy realizacji raportu dotychczasowemu dyrektorowi szpitala, którym był Dariusz Socha. - Chciałem także podziękować pozostałym pracownikom. Praca z państwem była przyjemnością. Sziptal w Limanowej od wielu lat generuje zysk z działalności, tym większe wyzwanie dla firmy doradczej, co takiego jeszcze można poprawić w funkcjonowaniu szpitala, aby ten wynik utrzymał się bądź też był lepszy. Muszę podziękować Zarządowi Powiatu, za to że myśli również prewencyjnie. To że szpital generuje zyski z działalności nie oznacza, że ta tendencja jest trwała i będzie zawsze, do tego wymagana jest ciągła walka wewnątrz struktury organizacyjnej, mówię specjalnie walka, bo to są  bardzo trudne decyzje, tak jak wspomniał mój przedmówca (Marek Surowiak - przyp. red.) dotyczące osób, więc zawsze niepopularne i przychodzą z ciężkim sercem.

Rozpoczęliśmy współpracę w zakresie realizacji tego zlecenia od analizy sytuacji finansowej. Chciałem przedstawić kilka informacji podstawowych. Przedmiotem analizy było badanie lat wcześniejszych i odniesienie się do roku 2011, przy czym rok 2011 był brany pod uwagę jako tylko porównawczy, gdyż nie był zakończony.

Rozpoczynając analizę bilansu należy wskazać kilka ważnych tendencji. Najważniejsza tendencja to jest znaczny wzrost sumy bilansowej w ostatnich trzech latach obrachunkowych. To jest wzrost o ponad 33%. Nominalnie to jest kwota około 12 mln zł. Jest to odzwierciedlenie prowadzonych również inwestycji w szpitalu, co jest ważne, gdyż cały czas majątek szpitalny jest powiększany, co ma odzwierciedlenie w możliwości świadczenia usług medycznych i myśleniem perspektywicznym w zakresie dalszego kontraktowania na lata przyszłe. Kolejnym ważnym elementem jest znaczny wzrost wartości niematerialnych, prawnych, tutaj wartość nominalna jest dużo mniejsza, natomiast wzrost jest imponujący to jest ponad 500%. Wartość zapasów w analizowanym okresie również uległa znacznym zmianom. W 2008 roku była to wartość 630 tys. zł, a w 2010 roku wzrosła do 700 tys. zł. Natomiast należy pamiętać, że rezerwa materiałowa powinna odnosić się nie tylko do wartości bilansowej, ale także do zapasów które są generowane w poszczególnych komórkach organizacyjnych, w magazynkach oddziałowych, w magazynie centralnym.

Kolejne wartości, które należy omówić, to jest kwestia wzrostu rzeczowego majątku trwałego to jest wzrost o kolejne ponad 15,5 mln zł, jest to procentowo wzrost o 72%, to jest zwiększenie majątku szpitala związane przede wszystkim z procesami inwestycyjnymi. Warto również zwrócić uwagę na zmniejszenie się wartości pozycji inwestycji krótkoterminowych, jest to zmniejszenie się o kwotę około 4 mln zł.

Kapitał podstawowy wzrósł o 43%, kapitał zapasowy o 110% w okresie tych trzech lat. Natomiast należy wskazać, że wynik finansowy, mimo że przez trzy lata jest dodatni, ulega tendencji malejącej co budzi pewien niepokój i musi być jakimś przyczynkiem do dyskusji jakie podjąć działania, aby tą tendencję zahamować. Trzeba jasno powiedzieć, że szpital funkcjonujący w strukturze SP ZOZ jest podmiotem działalności non profit. To znaczy nie jest powołany do tego, by generować zysk. Oczywiście jeżeli ten zysk się pojawia, to jest to bardzo dobrze, bo możemy prowadzić również nakłady inwestycyjne, natomiast jego działalnością jest udzielanie świadczeń medycznych na możliwie jak najwyższym poziomie. Należy pamiętać o tym, że strona przychodowa jest tak naprawdę uzależniona w wielu przypadkach tylko i wyłącznie od tego jaką politykę prowadzi wojewódzki oddział NFZ w danym okresie kontraktowania. Kwestia przychodów nie jest niestety, decyzja podejmowana przez właściciela szpitala nie ma bezpośredniego odzwierciedlenia w tych przychodach, które są realizowane.

Kolejny czynnik determinujący zmianę to jest udział środków pieniężnych szpitala w majątku trwałym. Przedstawiam tylko kilka poglądowych wykresów, które dotyczą tego co mówiłem wcześniej, widać na nich wzrost w kapitale podstawowym, również jeżeli chodzi o zysk/strata z lat ubiegłych ona miała swoje odzwierciedlenie, natomiast jeżeli chodzi o zobowiązania krótkoterminowe one się utrzymują mniej więcej na stałym poziomie. Zobowiązania długoterminowe nie występują w tej pozycji. W związku z tym można powiedzieć, że ogólna sytuacja finansowa szpitala jest wzorowa.

Kwestia analizy bilansu, to jest oczywiście ważny element pokazujący kondycję finansową szpitala, natomiast drugim elementem jest analiza rachunku wyniku. Należy znowu podkreślić, że w wyniku prowadzonych inwestycji wzrost o wartość amortyzacji o ponad 6% w 2009 roku w stosunku do roku 2008, i dalej o ponad 16% w 2010 roku. Wzrosły również niestety koszty zużycia materiałów i energii w wyniku przede wszystkim czynnika inflacyjnego, ale także wzrostu zużycia w niektórych zakresach. Udział usług obcych również znacznie wzrósł, miało to przede wszystkim związek z przejściem części lekarzy na kontrakty i tutaj pozycja dyżurów lekarskich i umów kontraktowych jest ważnym elementem. Należy pamiętać, że kiedy rozmawiamy o kosztach osobowych ponoszonych przez szpital, nie można zapominać także o kosztach związanych z funkcjonowaniem w strukturze szpitali tych pracowników, którzy są zatrudnieni na umowy cywilno-prawne, umowy zlecenia, o dzieło, także kontrakty i ewentualnie inne świadczenia realizowane przez NZOZ.

W 2010 roku wysokość wynagrodzeń oraz ubezpieczeń i innych świadczeń, czyli wszystkich pochodnych w stosunku do generowanego przychodu, ale bez kontraktów lekarskich wynosiła 55% z przychodów sprzedaży, wliczając do tego kontrakty lekarskie, była to już kwota znacznie większa, w 2011 roku, mając dane tylko za 9 miesięcy, ta tendencja już była wyższa, dlatego że współczynnik kosztów osobowych do przychodów wynosił 73%, a bez kontraktów lekarskich było to 59%. Mój przedmówca (Marek Surowiak – przyp. red.) mówił o poziomie wynagrodzeń w kosztach ogółem. My natomiast z racji doświadczenia i tego o czym za każdym razem mówimy przy restrukturyzacji szpitali, najważniejszy wskaźnik to ten wskaźnik do przychodów, bo jeżeli będziemy odnosić te wskaźniki do kosztów, to jeśli w pozostałych pozycjach kosztowych mamy znaczny przerost w tej pozycji, to poziom wynagrodzeń może być relatywnie niski w kosztach ogółem, gdy tymczasem nie ma pokrycia tak naprawdę w przychodach generowanych przez szpital, a dla szpitala najważniejsze są przychody – możliwość pokrycia z realizowanego kontraktu z NFZ oraz ewentualnie przychodów pozostałych, tych wszystkich pozycji kosztowych, które są związane z realizacją tych działań statutowych.

Wynagrodzenia, jeżeli dodamy do tego ubezpieczenia i inne świadczenia przysługujące są najważniejszą pozycją w udziale kosztów do przychodów, ponieważ szpital stoi ludźmi. Należy także o tym pamiętać. Możliwość wykonywania świadczeń medycznych, możliwość realizowania kontraktów, także możliwość myślenia o perspektywie kontraktu, przez albo tworzenie nowych oddziałów, poprzez pozyskanie do realizacji nowych zakresów świadczeń medycznych, albo zwiększenie możliwości wykonywania danych procedur medycznych w tych oddziałach, które już funkcjonują zależy od tego, czy mamy kadrę, aby ten kontrakt wykonać. W związku z tym należy także zawsze mówiąc o strukturze zatrudnienia, mieć na uwadze to, jaki jest nasz cel – czy myślimy perspektywicznie w zakresie możliwości zwiększania przychodów. Należy o tym pamiętać także przy restrukturyzacji osobowej. Chciałem zasugerować jedną rzecz, restrukturyzacja osobowa często jest niezbędna, tylko restrukturyzacja osobowa nie koniecznie musi oznaczać zmniejszanie ilości zatrudnienia. Może oznaczać zmniejszanie wymiaru etatu, wynagrodzeń, oczywiście jeżeli jest z czego zmniejszać. O czym mówił wcześniej mój przedmówca, czy chcemy aby kadra zarabiała godnie, czy zależy nam na tym, aby utrzymać stan zatrudnienia na określonym poziomie. To jest tylko kilka elementów, które należy mieć na uwadze mówiąc o optymalizacji zatrudnienia i restrukturyzacji w tym właśnie zakresie.

Warto również wspomnieć o tym, że sytuacja szpitala jest komfortowa z uwagi na brak zobowiązań wymagalnych. Realizowane są wszelkie płatności jeśli chodzi o rozliczenia z kontrahentami, dostawcami towaru, dostawcami usług, realizacją wynagrodzeń. Jest to sytuacja komfortowa podwójnie: daje poczucie bezpieczeństwa pacjentom oraz załodze, że będą mieli za co leczyć, będą mieli środki medyczne, leki, środki opatrunkowe itp. niezbędne do tego by realizować kontrakt, jest to również komfortowa sytuacja dla zarządzającego, bowiem nie ma problemu z obsługą zobowiązań. Nie ma problemu z kosztami finansowymi, które powstają w sytuacji, kiedy płynności finansowej nie ma. Tak więc płynność finansowa jest tym elementem najważniejszym. Widzicie państwo wyraźnie, że w poszczególnych okresach ten podział utrzymywał się na przyzwoitym poziomie.

Rozwinięciem analizy finansów i analizy rachunku wyników są oczywiście wskaźniki także o których mówił mój przedmówca. Analiza wskaźnikowa zawsze daje nam obraz kondycji finansowej i organizacyjnej przedsiębiorstwa, ale jest to tylko wskaźnik, który daje obraz. Należy to odnosić także do tych jednostek, które są w lepszej sytuacji niż my, w tym przypadku jest podstawą tak naprawdę dzisiaj korzystnego zarządzania.

Wskaźnik zyskowności: szpital w każdym roku przynosił zysk, oczywiście widzicie państwo wyraźnie, iż ulega on zmniejszeniu, ma on odzwierciedlenie w wyniku finansowym, przy przychodach ze sprzedaży. W 2010 roku był ujemny, oczywiście wynik łączny z działalności gospodarczej był dodatni ponieważ szpital generuje dużą część swoich przychodów także chociaż z tytułu umów najmu, dzierżaw i to jest bardzo dobrze. Umówmy się, że szpital powinien poszukiwać także środków poza swoją działalnością podstawową, co nie znaczy, że nie należy się przyjrzeć działalności podstawowej, kiedy także w tej pozycji będzie generowany zysk, albo przynajmniej utrzymywany poziom bilansowania się w tej pozycji. Jeżeli chodzi o kolejny wskaźnik – produktywności on również ma odzwierciedlenie w tych tendencjach o których mówiliśmy, w 2008, 2009 roku - bardzo korzystny, pogorszenie w 2010 roku, ale i tak jest cały czas jest pozytywny. Wskaźnik szybkiej płynności: szpital nie ma żadnych problemów z realizowaniem płatności, ale również należy patrzeć na wskaźnik płynności z drugiej strony o czym wspomniał mój przedmówca (Marek Surowiak – przyp. red.), każde przedsiębiorstwo zarządzane w sposób rynkowy musi również wystrzegać się nadpłynności – sytuacji kiedy posiada zbyt dużo gotówki i mimo to nie jest wstanie tej gotówki puścić w obieg. To jest możliwość posiłkowania się finansowaniem zewnętrznym – kredyt bankowy na zakup sprzętu, na realizowanie inwestycji budowlanych powinien odbywać się ze środków zewnętrznych. Pozwala to na budowanie pewnej strategii długoletniej. Proszę pamiętać o tym, że wycena punktu przez płatnika, mimo że wzrosła w tym roku z 51 do 52 zł, zakłada zakup procedury medycznej, nie jest przewidziane dostosowanie szpitala aby spełniał warunki nakładane przez tego płatnika. W związku z tym korzystanie ze środków zewnętrznych, czy to w formie dotacji udzielanych przez podmiot tworzący, czy to z rynku bankowego, środków unijnych to jest niejako obowiązek i konieczność przy realizacji strategii długofalowej.
Kolejny wskaźnik to rotacja zapasów. Chciałem tylko pokazać, że to jest stałe – 5 dni. Tak rotują zapasy, jest to wskaźnik jak najbardziej poprawny (…).

Wskaźnik zadłużenia ogółem również jest na właściwym poziomie i odzwierciedla tą tendencję – brak zadłużenia, możliwość realizacji bieżących płatności jak również myślenia o inwestycjach, ponieważ płynność finansowa w tym momencie nie jest zagrożona.
Wskaźnik wypłacalności odnoszący się do kapitału własnego i udziału zobowiązań w kapitale również jest jak najbardziej wskazany.

Wskaźnik udziału kosztów materiałowych w przychodzie, to jest to o czym mówiłem wcześniej. Wyraźna tendencja wzrostu kosztów materiałowych, które są bezpośrednio związane z realizacją usług medycznych. Widzicie państwo w roku 2008 to było niecałe 17% w stosunku do generowanych przychodów, natomiast w roku 2010 było to prawie 20%. Cały czas jest to poniżej 20%. Z tego co widzimy w szpitalach, które bilansują się, mają zachowaną płynność finansową, to jest ten udział kosztów materiałowych w przychodach na poziomie mniej więcej 20%. Oczywiście tu jest kwestia jeszcze tak naprawdę jakie zakresy realizujemy. Są takie dziedziny, które wymagają znacznie większych nakładów materiałowych. Oczywiście kwestia stopnia referencyjności gra tu również rolę. Najczęściej ten udział kosztów materiałowych ma znacznie większy. Wzrost cen jest zjawiskiem powszechnie znanym, przyrost kontraktu nie odzwierciedla wskaźnika wzrostu cen, w związku z tym ta tendencja będzie się utrzymywała, jedynym ratunkiem jest tak naprawdę optymalizacja kosztów ponoszonych na materiały medyczne, leki, co nie znaczy, że szpital miałby zacząć kupować produkty gorsze jakościowo, albo mniej dla pacjenta.

Tendencją wyraźną jest wzrost udziału usług obcych w przychodach. Jest to ogólna tendencja w obszarze ochrony zdrowia w Polsce. Wynika ona przede wszystkim z dwóch elementów: po pierwsze w zlecaniu części działań firmom zewnętrznym, czy to w zakresie sprzątania, obsługi technicznej, prania, żywienia pacjentów, ale drugim najważniejszym powodem jest zatrudnianie lekarzy, czy pozostałego personelu medycznego także na kontrakty, umowy cywilno-prawne. Czy ona jest pozytywna? To wszystko zależy jaki jest udział w strukturze zatrudnienia i poziom kosztów związanych z usługą. Natomiast nie można pomijać usług obcych mówiąc o koszcie osobowym w całym szpitalu.

Ważne jest to, że w 2010 roku pojawiła się strata na działalności medycznej, czyli strata ze sprzedaży. Mówiłem państwu, że nie mieliśmy pełnych danych za 2011 rok, gdyż nie został zakończony pełny rok obrachunkowy, natomiast za 9 miesięcy również były dalsze tendencje negatywne, wynikające przede wszystkim ze wzrostu kosztów wytworzenia usługi medycznej, jak państwo widzicie zużycie materiałów i energii za 9 miesięcy wynosiło już niecałe nie 20%, ale 22%. Zmiana nastąpiła także w zakresie wynagrodzeń.

Za 9 miesięcy wynik finansowy ze sprzedaży wynosił stratę na poziomie 1 mln 800 tys. zł, pan dyrektor ma już dane za cały rok, chociaż nie poddane jeszcze rewizji przez biegłego rewidenta, widzicie państwo, że ten wskaźnik jest gorszy, niemniej jednak biorąc pod uwagę odpis amortyzacyjny, który jest odpisem tylko i wyłącznie księgowym, to znaczy, że nie wpływa na przepływy pieniężne cash flow i tak generujemy zapas w gotówce, posiadamy środki niezbędne na realizacje wszystkich płatności.

Podział kosztów ze sprzedaży usług medycznych w 2011 roku jest to 105%, w 2010 roku było to 102%. To znaczy, że za cały okres obrachunkowy, czyli 2010 rok, to jest 2%, czyli to o co powinniśmy się bić, jeśli chodzi o wynik na sprzedaży – zwiększenie przychodów, czy pozostawienie kosztów na poziomie podstaw, albo też zmniejszenia – optymalizacji strony kosztowej, co jest tak naprawdę dużo łatwiejsze do wykonania, dla nas jako zarządzającym szpitalem. W tym zakresie mamy wpływ po ile kupujemy, jakie mamy koszty związane z wynagrodzeniami, bo na kontrakt nie zawsze ten wpływ jest bezpośredni. To jest często kwestia budowania długoletniej strategii, związanej także z ogromnymi nakładami inwestycyjnymi jeżeli myślimy o uruchomieniu nowych oddziałów. Niemniej jednak najważniejszym wskaźnikiem to wskaźnik płynności finansowej. Nie kwestia nawet zysku z działalności gospodarczej, która cały czas jest generowana, ale możliwość zapewnienia normalnego, zdrowego funkcjonowania jednostki. O tyle ważne, że wprowadzona 1 lipca 2011 roku ustawa o działalności leczniczej wprowadza odpowiedzialność tak naprawdę finansową podmiotu tworzącego, za wynik finansowy jaki generuje jednostka. Ustawa również mówi o tym, że należy odliczyć od tego amortyzację, ten wskaźnik księgowy pokazujący spadek wartości majątku w szpitalu i ewentualnie konieczność zabezpieczenia na odtworzenie tego majątku. To już jest kwestia oczywiście budowania strategii przez podmiot tworzący później realizowana wspólnie z kierownictwem szpitala, jaki jest nasz cel, czy mamy generować środki na odtwarzanie majątku, czy też jesteśmy w stanie w inny sposób sfinansować te inwestycje. Inwestycje są ogromne, bo należy pamiętać nie tylko o bieżącym odtwarzaniu majątku, ale także o perspektywie konieczności dostosowania warunków sanitarno-epidemiologicznych do rozporządzeń Ministra Zdrowia, które są bezpośrednim przełożeniem przepisów unijnych oraz jednego bardzo ważnego elementu o którym często w szpitalu zapominają, czyli konieczności wprowadzenia cyfryzacji do 2014 roku. To jest też ten element, który często nie jest brany pod uwagę, natomiast Ministerstwo Zdrowia pracuje mocno nad rozporządzeniami, które mogą się ukazać. 2014 rok to rok w którym musimy mieć narzędzia informatyczne aby cała sprawozdawczość, dokumentacja medyczna funkcjonowała w obiegu elektronicznym. Mamy też świadomość tego, że od tego roku wprowadzono nowe ubezpieczenie, które dla większości szpitali jest także takim pocałunkiem śmierci, gdyż wysokość tych ubezpieczeń jest gigantyczna. Nie wiem jak zostanie to rozwiązane systemowo, czy ten wymóg nie zostanie zlikwidowany, bo takie informacje również są. Część szpitali – podmiotów tworzących stara się tworzyć fundusze wzajemnej asekuracji, ponieważ tak wzrósł koszt ubezpieczenia o kilkaset tysięcy złotych co dla wielu szpitali jest niemożliwe do zaakceptowania.

Wskazaliśmy również w opracowaniu kilka ważnych elementów służących tak naprawdę sprawnemu zarządzaniu. Jednym z nich jest analiza benchmarking. Musimy porównywać szpital do innych jednostek podobnych ale nie tylko tożsamych, jednolitych, nie jedynie z okolic, ale i innych części kraju i wymieniać się informacjami nie tylko w zakresie struktury organizacyjnej o której mówił bardzo ciekawie mówił pan dyrektor, ale także w zakresie zakupów leków, sprzętu medycznego, podziału ubezpieczenia, energii elektrycznej. Coraz częściej mówi się o wprowadzeniu grup zakupowych o czym także jest mowa w naszym opracowaniu, co także zaczął realizować wcześniejszy dyrektor, tzn. możliwość zakupu wspólnie z innym szpitalem asortymentu, po to aby przy wykorzystaniu efektu skali można było uzyskać atrakcyjniejszą cenę.
Jeżeli mówimy o porównaniu cen sprzętu medycznego my dla samorządu wykonaliśmy analizę i porównywaliśmy z tymi samymi asortymentami w innych szpitalach – innej części kraju. Zanotowaliśmy, oczywiście nie we wszystkich, ale w części tych pozycji wyższy udział cen niż w innych jednostkach. Ta informacja może być potrzebna do tego aby zastanowić się jak doprowadzić do sytuacji jak możemy daną pozycję asortymentową kupić taniej. Na wybranych 10 pozycjach kwestia różnicy w cenie, to około 13%, to nie jest dużo jeśli chodzi o wartość, bo to około 60 tys. zł w roku, niemniej jednak kiedy mówimy o tych kilkuset tys. zł straty na działalności medycznej musimy również pamiętać, że w zakresie asortymentu również mamy pole do ewentualnych cięć i optymalizacji kosztów.

Analiza cen leków również wskazuje na obniżenie cen – to druga po wynagrodzeniach pozycja kosztowa przy wytworzeniu usługi medycznej, więc to jest warty obszar dogłębnej analizy w zakresie optymalizacji kosztów. Szpital w 2010 roku wydał na leki około 3 mln 700 tys. zł, w związku  z tym możliwość uzysku kwoty na poziomie 5% to jest i tak niecałe 200 tys. zł. Widzicie państwo, czasami niewielki uzysk w pozycji kosztowej tak ważnej pozycji może wpłynąć na wynik finansowy jednostki.

Struktura zatrudnienia, to jest najwaleczniejsza pozycja kosztowa. Tu mieliśmy dane na dzień  31 X 2011, kiedy to w szpitalu było zatrudnionych 768 osób. Również dyrektor o tym wspominał, że największą grupą zawodową są pielęgniarki. Natomiast bardzo duży udział jest także administracji i obsługi techniczno-gospodarczej, łącznie około 30% zatrudnionych. Kwestia co z tym zrobić? Pan dyrektor wspominał, że należy korzystać w zakresie remontów, prac naprawczych z firm zewnętrznych, oczywiście często ma to uzasadnienie ekonomiczne, u państwa grupa remontowa jest gigantyczna. Można ewentualnie zastanowić się nad możliwością realizacji świadczeń na zewnątrz. Pytanie jest tylko takie, czy szpital powinien zajmować się działalnością gospodarczą, czy leczeniem pacjentów, bo w moim przekonaniu leczeniem pacjentów. W związku z tym tu jakieś ruchy zapewne będą musiały być wykonane, jeżeli myślimy o optymalizacji kosztów osobowych.

Ważnym narzędziem do sprawnego zarządzania personaliami są narzędzia informatyczne. Grupa zawodowa pielęgniarek jest to największa grupa, ale są to także osoby, które w szpitalu są także cały czas. W związku z tym należy w sposób prawidłowy przygotowywać grafiki pielęgniarskie na okres rozliczeniowy – 3 miesięczny, by uniknąć wypracowywania godzin nadliczbowych. Grafik pielęgniarski jest o tyle ważny, że pokazuje jakie mamy zapasy w tej grupie zawodowej, jak daleko możemy mówić o optymalizacji osobowej. Przeprowadziliśmy w szpitalu w Limanowej analizę dla wszystkich oddziałów. Przyjmując za właściwą pielęgniarską, tą ilość obsady, która była podana przez naczelną pielęgniarkę, uznając, że tak naprawdę państwo w szpitalu wiecie kto jest potrzebny na jakim odcinku, oddziale. Nie chcieliśmy narzucać z naszej strony prawidłowego podziału zatrudnienia w samej tej grupie zawodowej. Z analizy grafików wyszły bardzo ważne informacje. Mianowicie jest bardzo duża absencyjność pracowników. W momencie gdy jest przerost zatrudnienia w danej grupie zawodowej dochodzi do rozluźnienia wśród samej grupy zawodowej. Panie które pracują na zmianach wiedzą, że jest określona ilość pracowników, która zawsze zabezpieczy funkcjonowanie oddziału. My przyjęliśmy ten poziom absencyjności na poziomie powyżej jednego etatu, ale nie więcej niż dwa etaty, tzn. na oddziale powinno być zabezpieczenie absencyjne nie więcej niż dwa etaty. Natomiast analizując wszystkie oddziały stwierdziliśmy, że 36 osób to jest ten nawis absencyjny, który wynika tylko i wyłącznie z analizy grafiku, bez wchodzenia w analizę prawidłowej struktury zatrudnienia dla poszczególnych oddziałów.
Udział tego zatrudnienia przypadającego na jedno łóżko jest znacznie powyżej tych wskaźników prezentowanych dla szpitali, które funkcjonują w sposób najbardziej prawidłowy. Tu znowu pojawia się to co mówiłem wcześniej, czyli jak zagospodarować pracowników? Również mamy perspektywę świadczenia większego kontraktu w przyszłości, czy należy sobie zabezpieczyć, mimo wszystko, grupę pracowników, aby móc realizować wyższy kontrakt. To jest odpowiedź już tak naprawdę po prowadzeniu negocjacji z NFZ.
Struktura zatrudnienia: 7% to lekarze zatrudnieni na umowy o pracę, 44% to jest pielęgniarki, pozostały personel 19%, obsługa administracyjna 30%, to jest na prawdę duża, zwłaszcza przyjrzeć się grupie pracowników gospodarczych i technicznych, tu jest duży element optymalizacyjny – możliwy do wykorzystania.

Wynik finansowy dla oddziałów i poziom rentowności świadczeń medycznych realizowanych na oddziałach. Należy zaznaczyć, że wynik finansowy oddziału tylko i wyłącznie biorąc pod uwagę przychody i ponoszone koszty. Niestety nie zawsze jest wskaźnikiem prawidłowym, dlatego że wszystko rozbija się o koszty pośrednie, bo chociażby koszty diagnostyki są przypisane całemu szpitalowi, a nie konkretnemu oddziałowi, to wiadomym jest, że w żaden sposób nie można mówić o rzetelnym wyniku finansowym. Analizę przeprowadziliśmy i kilka oddziałów wymaga szczególnej troski. Jest to oddział medycyny paliatywnej, niemniej jednak jest to oddział szczególnej wrażliwości społecznej i politycznej. Nie znam szpitala, by prowadził taki oddział i był go w stanie zbilansować. To jest pewna komórka, którą musimy utrzymywać z uwagi na pacjentów terminalnych, których będzie coraz więcej z uwagi na zmiany cywilizacyjne. Warto zastanowić się, czy nie należy podjąć działań restrukturyzacyjnych – zmian lokalowych, wcześniejsza dyrekcja już także myślała o tym. Również zastanowienie budzi oddział chirurgii urazowo-ortopedycznej, gdyż bardzo często ten oddział w innych placówkach jest oddziałem zyskownym. Procedury są dobrze wycenione i przy odpowiedniej kontroli kosztów również powinny dawać dużo lepszy wynik finansowy. Należy pochwalić kilka innych oddziałów bardzo dobrze funkcjonujących finansowo. To jest oddział chorób dzieci i noworodkowy. Patrząc na świadczenia medyczne i referencyjność świadczeń dla szpitala wskaźnik jest pozytywny i wynosi 1,02%. Wynik negatywny oddziału wiąże się także z generowaniem dużej ilość niewykonaniem, co wpływa na zmniejszenie przychodu przy konieczności ponoszenia kosztów.

Obłożenie łóżek dla szpitala, to w 2011 roku średnie obłożenie wynosiło 77% i to nie jest zły wynik. Należy pamiętać, że 100% to nie jest dobry wynik ze względu na wymogi epidemiologiczne. Niemniej jednak obłożenie na oddziale ginekologiczno-położniczym na poziomie 65%,  czy też pulmonologicznym na poziomie 66%, powinno być przyczynkiem do zastanowienia się, czy te łóżka są należycie wykorzystane, czy też nie istnieje możliwość racjonalizacji łóżek, ale to jest temat na dłuższą dyskusję. Z drugiej strony oddział medycyny paliatywnej wykorzystanie łóżek ma na poziomie 94%.

Średni okres pobytu pacjenta w Szpitalu Powiatowym w Limanowej kształtuje się bardzo pozytywnie. Jeżeli chodzi o świadczenia medyczne to ten szpital stoi na bardzo wysokim poziomie i to także pokazuje ilość pracy włożonej wcześniej przez kierownictwo szpitala i pracowników, żeby dojść do tego wskaźnika. Średni okres pobytu to jest 5,6 dnia, to bardzo przyzwoity wynik. A należy pamiętać, że doba hotelowa kosztuje. NFZ nie płaci za ilość dni spędzonych przez pacjenta w szpitalu, tylko za świadczenie medyczne. Poziom kosztu doby hotelowej także nie kształtuje się najgorzej.

Jeżeli chodzi o działania naprawcze, to ważnym elementem jest outsourcing usług medycznych, który daje możliwość, nie zawsze, ale możliwość efektywniejszego wykorzystania podmiotu zewnętrznego i kosztów realizacji danych usług. Jest to stosowane powszechnie w szpitalach i u państwa również. Natomiast pozwala on na zabezpieczenie interesów pracownika ponieważ są przekazywani w trybie art. 23' przy zachowaniu warunku pracy i płacy, dalsza możliwość po zakończeniu umowy przetargowej jest możliwość powrotu tych pracowników do struktur szpitala, pracowników którzy są często przyzwyczajeni do innego rodzaju pracy, zrestrukturyzowani, a jednocześnie możliwość wykorzystania uzysku w postaci VAT. Państwo jeśli korzystacie z usługi firmy zewnętrznej płacicie oczywiście VAT, natomiast wykonując ją sami nie musicie tego VAT'u ponosić. Mówimy więc o  outsourcing i  insourcingu, warto pamiętać, że niektóry personel warto przywrócić w struktury szpitala, a niekiedy warto skorzystać z firmy zewnętrznej, która jest w stanie za nas taniej wykonać usługę.

Jeśli chodzi o żywienie, to szpital sam żywi pacjentów. Tutaj macie bardzo dobry wskaźnik żywieniowy. Koszt macie również niewielki i on spada. Ewentualnie nasuwa się tu pytanie czy możecie wykonywać więcej tego typu usług dla podmiotów zewnętrznych? Pranie w pralni szpitalnej – również cena prania jest atrakcyjna, czyli niecałe 3 zł za kg bielizny, rzadko zdarzają się  ceny poniżej 3 zł.

Na sam konie chciałem przedstawić kilka elementów podsumowania. Jeżeli myślimy o tym, aby szpital w dalszym etapie generował zysk z działalności nie tylko gospodarczej, ale i medycznej, niezbędne są działania restrukturyzacyjne. Obejmują one zarówno stronę kosztową w postaci materiałów, ale części osobowej, przy czym tak jak mówiłem dotyczących kosztów osobowych w przychodach, a nie koniecznie samej struktury zatrudnienia. W pewnym momencie powstaje pytanie czy jesteśmy w stanie zmniejszyć koszty osobowe bez działań w zakresie struktury zatrudnienia. Na pewno kilka obszarów tutaj było wskazanych, gdzie bez takich działań się nie obejdzie, chociażby dział techniczny i administracyjny, i poniekąd grupa zawodowa pielęgniarek. To jest na tyle ważna pozycja kosztowa, że niewielka zmiana w tej strukturze powoduje gigantyczną zmianę wyniku finansowego. Jeżeli pokażemy państwu symulację wyniku finansowego na koniec 2012 roku, to biorąc pod uwagę zaproponowane przez nas oszczędności, uważamy że przy wzroście kontraktu jedynie o 2% - wzrost wyceny punktu przez NFZ od 1 I 2012 roku, 3% zmianie kosztów osobowych i niewielkiej zmianie jeśli chodzi o pozycje kosztowe kosztów materiałowych wynik finansowy mógłby wyglądać dużo lepiej i zamykać się nieznaczym zyskiem na działalności ze sprzedaży (łącznie zysk 2 mln 880 tys. zł). Pytanie jest o strategię, którą chcemy przyjąć, tzn. czy wynik ze sprzedaży to jest to o co walczymy, czy wynik z działalności gospodarczej – ten wskaźnik jest dla nas najważniejszy? Z mojej oceny najważniejszy jest wskaźnik płynności finansowej, bo on pozwala realizować wszystkie zadania statutowe z zabezpieczeniem pacjentów w usługi medyczne.


Część osób nagrodziła przedstawiony raport brawami. Później rozpoczęła się dość ostra dyskusja radnych na temat przedstawionego raportu. Dyskusję opiszemy już wkrótce.

Zobacz pełne "Opracowanie obszarów restrukturyzacyjnych Szpitala Powiatowego w Limanowej"