Diabelski duet w chorobie onkologicznej

To bardzo ważne: aż 40 do 80 proc. chorych na raka może być niedożywionych. A to oznacza wielokrotnie większe ryzyko powikłań, gorsze znoszenie terapii, dłuższy powrót do zdrowia lub wręcz brak szans na wyleczenie. U niedożywionych pacjentów często trzeba odroczyć terapię! O tym, jak istotne jest prawidłowe odżywienie w chorobie onkologicznej, opowiada dr Tomasz Olesiński z Kliniki Gastroenterologii Onkologicznej Narodowego Instytutu Onkologii w Warszawie.

Jakie znaczenie dla terapii onkologicznej ma stan pacjenta przed rozpoczęciem leczenia?

Trzeba pamiętać, że nie tylko nowotwór, ale i leczenie jest bardzo dużym wysiłkiem dla organizmu. Obecnie większość nowotworów leczy się tak zwaną terapią skojarzoną, która łączy chirurgię z chemioterapią lub radioterapią – trzy metody w różnych konfiguracjach. Każda z nich wpływa na fizyczną i psychiczną formę pacjenta, apetyt, wydolność fizyczną, a w rezultacie przejściowo zwiększa jego dolegliwości, pogorsza samopoczucie i stan odżywienia.

Warto wyraźnie to powiedzieć - lecząc pacjenta bez właściwego wsparcia żywieniowego wywołujemy niedożywienie. Co istotne, spadek masy ciała i niedożywienie mogą być w wielu nowotworach jednymi z pierwszych objawów choroby. Jeśli nie pomożemy choremu w opanowaniu tego problemu, w trakcie terapii pogłębi się. Dlatego koniecznie trzeba mieć to na uwadze i od samego początku choroby uświadomić pacjenta, jaki jest wpływ niedożywienia na końcowy wynik terapii i skutecznie wspierać go w walce z niedożywieniem.

Zniszczona ulica doczeka się remontu B. poseł PO Sławomir N. oskarżony o przywłaszczenie ponad 700 tys. zł publicznych pieniędzy

A co z aktywnością fizyczną?

W Narodowym Instytucie Onkologii prowadzimy poradnię metaboliczną w której można uzyskać wsparcie dietetyka i lekarza doświadczonego w żywieniu medycznym. Przygotowaliśmy też dla naszych pacjentów materiały, w których zwracamy uwagę nie tylko na stan odżywienia, ale również na absolutnie konieczne ćwiczenia przedoperacyjne (prehabilitację). Mamy wiele dowodów naukowych, które mówią, że takie postępowanie poprawia wyniki leczenia. To oznacza, że pacjent na etapie kwalifikacji do konkretnej terapii, kiedy my robimy wszystkie badania, powinien wdrożyć umiarkowany wysiłek fizyczny (np. spacery), rozpocząć kontrolę wagi, rzucić palenie, odstawić alkohol. To wszystko jest w ręku pacjenta i jego rodziny, która będzie go wspierała, nie lekarzy. I proszę mi  wierzyć, że pacjenci poinstruowani co mają robić, często bez wielkich interwencji żywieniowych przestają chudnąć, poprawiają swoją wydolność fizyczną zwiększając szanse na wygranie walki z rakiem. 

To dość nowe podejście, kiedyś mało mówiło się o leczeniu żywieniowym…

Waga stanu odżywienia znana jest od dawna, choć ostatnio dostępnych jest coraz więcej naukowych doniesień, które potwierdzają skuteczność takiego postępowania. Jest więcej możliwości, bo pojawiły się nowe firmy na rynku, jest więcej preparatów, co oznacza większą różnorodność – możemy wybierać pomiędzy preparatami immunomodelującymi, bogatobiałkowymi, dedykowanymi niedożywieniu nowotworowemu – łatwiej się w tym wszystkim poruszać, mamy większy wybór. Najważniejsza jednak w tym wszystkim jest rosnąca świadomość zarówno lekarzy, jak i pacjentów, którzy coraz częściej sami pytają o właściwą dietę czy doustne suplementy diety. Pamiętać musimy, że podczas rozmowy z lekarzem pacjent jest w takim stresie, że nie zapamięta wszystkiego, co wtedy zostanie powiedziane. Dlatego warto przygotować dla chorego dodatkowe, krótkie i czytelne materiały na piśmie, do których można wrócić w domu.

Proszę wyjaśnić, w jaki sposób niedożywienie wpływa na leczenie?

Od lat wiemy, że pacjent niedożywiony ma wielokrotnie większe ryzyko powikłań. A pamiętajmy, że jeśli chodzi o chirurgię nowotworów, mówimy zazwyczaj o bardzo rozległych zabiegach, które same w sobie, nawet przy prawidłowym stanie odżywienia, są bardzo ryzykowne. Ze względu na to u chorych ze znacznym niedożywieniem zaleca się nawet odroczenie operacji o 10-14 dni i przygotowanie poprzez żywienie, nawet w warunkach szpitalnych. Poza tym wiemy też, że zarówno tolerancja chemioterapii, jak i radioterapii u chorych niedożywionych jest gorsza. Wiedząc, że wyniki leczenia z tego powodu mogą być gorsze, należy robić wszystko, żeby niedożywienia nie tylko nie pogłębić, ale poprawić stan odżywienia. 

Na jakim etapie leczenia wprowadza się terapię żywieniową?

Już na samym początku rozpoznania, gdy pacjent do nas trafia, zbieramy wywiad, podczas którego ustalamy, czy schudł, jeśli tak, to ile i jakim czasie, co je, jak często, w jakich ilościach. Należy pamiętać, że otyłość, czyli to, że ktoś wygląda jak pączek w maśle, nie zawsze oznacza, że jest dobrze odżywiony. Jeśli stracił dużo na wadze, to jego mięśnie (w tym oddechowe i serce) uległy znacznemu osłabieniu,  wzrosła podatność na infekcje, wrażliwość na stres, upośledzone zostało gojenie się ran.

Jak to sprawdzić? 

Najprostszym parametrem oceny stanu odżywienia jest niezamierzona utrata masy ciała w ostatnich miesiącach. Jeżeli pacjent utracił więcej niż 10 proc. w ciągu ostatnich sześciu miesięcy, albo 5 proc. w ciągu trzech miesięcy zazwyczaj jest mocno niedożywiony. Traktujemy go jak pacjenta obarczonego dużym ryzykiem powikłań, którego należy natychmiast zacząć leczyć żywieniowo. 

Czy może się okazać, że z tego powodu trzeba będzie opóźnić rozpoczęcie leczenia?

Zdecydowanie tak. Zarówno światowe jak i polskie zalecenia mówią o tym, że u pacjenta z dużym ryzykiem żywieniowym leczenie operacyjne należy odroczyć o 7-14 dni. W tym czasie trzeba zrobić wszystko, aby poprawić stan odżywienia. To wybór mniejszego zła, bo kłopoty wynikające z niedożywienia najczęściej są większe niż te, które następują w wyniku opóźnienia terapii. Ale ponieważ opóźnienie terapii zawsze niesie ze sobą jakieś ryzyko pogorszenia wyników onkologicznych, już od pierwszej wizyty,  kiedy dopiero rozpoczynamy diagnostykę, powinniśmy robić wszystko, żeby zatrzymać spadek wagi. 

Jak to zrobić w krótkim czasie?

Narodowym Instytucie Onkologii funkcjonuje poradnia dietetyczna, która pomaga takim pacjentom zmienić zwyczaje żywieniowe. Dysponujemy też całą gamą doustnych suplementów diety (zalecanych przez lekarza i dostępnych w aptekach), które pomagają chorym uzupełnić to, czego nie są w stanie normalnie zjeść. 

Da się to zrobić szybko? 

Oczywiście pacjent w ciągu tych 7-14 dni nie nadrobi wielomiesięcznego spadku wagi i nie o to chodzi w terapii żywieniowej. Nam najbardziej zależy na zatrzymaniu zmian metabolicznych, które towarzyszą głodzeniu - spadkowi odporności, zanikowi mięśni. Te kilka dni wystarcza najczęściej do tego, aby znacząco zmniejszyć ryzyko powikłań pooperacyjnych. 

Z czego wynika niedożywienie u pacjentów z chorobą nowotworową?

Różnie. Czasami jest to następstwo samej choroby - szczególnie w nowotworach przewodu pokarmowego czy nowotworów głowy i szyi. Chorzy ci mają często kłopoty z jedzeniem – doświadczają zaburzeń przełykania, bólu przy jedzeniu, zaburzeń drożności przewodu pokarmowego wywołanych przez nowotwór. Sama choroba nowotworowa wiąże się z wydzielaniem czynników obniżających apetyt, które mogą nasilać niedożywienie, wręcz powodować wyniszczenie organizmu. Jest to związane z metabolizmem samego guza, który wpływa na metabolizm całego organizmu. Wpływ ma także leczenie, które sprawia, że spada apetyt, zmieniają się smaki, co może dodatkowo zniechęcać chorego do regularnego jedzenia.

A do tego jedzenie szpitalne często jest słabe….

Żywienie w szpitalu to rzeczywiście w skali ogólnopolskiej duży problem. Jednak traktowanie kuchni przez dyrekcję wielu szpitali po macoszemu to tylko część problemu. Pamiętajmy, że w szpitalu wszyscy dostają do jedzenia to samo, a przecież gusta żywieniowe się różnią. Więc jeśli na stół wjedzie coś, czego pacjent nie lubi, to tego dnia ominie posiłek. W domu zajrzałby do lodówki i zastąpił niechciane jedzenie czyś innym, w szpitalu nie jest to możliwe. Tymczasem problem polega na tym, że każda stracona kaloria kumuluje się. Wpływa na to ma też szpitalna diagnostyka - bo jeśli pozostawiamy pacjenta na czczo przez kolejnych kilka dni, (co czasem jest konieczne, bo wykonujemy mu szereg badań) to on przez te kilka dni zapewne straci na wadze 1-2 kg. Trzeba wtedy robić wszystko, aby takie straty nadrobić kolejnymi posiłkami. Podobnie podczas leczenia – chemioterapia najczęściej sprawia, że przez kilka dni pacjent nie ma apetytu i jeżeli nie będzie on świadomy tego, że musi potem uzupełnić braki i do następnej chemioterapii przystąpić w takim samym stanie jak przystępował do poprzedniej - czyli te stracone kilogramy nadrobić - to niedożywienie będzie narastało.

Świadomość chorego ma tu ogromne znaczenie…

Nawet bardzo! Pacjent nie może być traktowany w procesie leczenia przedmiotowo, bo to on decyduje o tym, czy pamięta o jedzeniu, czy pamięta o codziennym zważeniu się, czy kontroluje swoją masę ciała i wie, że jest to jeden z czterech istotnych elementów terapii przeciwnowotworowej. Bo trzeba wyraźnie powiedzieć, że terapia żywieniowa jest najtańszym, ale równie istotnym jak pozostałe, elementem terapii przeciwnowotworowej. 

W wielu szpitalach ten element jest często pomijany, bo choć to najmniej kosztowna forma leczenia to jednak także generuje konkretne koszty…

Często licząc pieniądze w ochronie zdrowia zapominamy o tym, że taniej jest zapobiegać niż gasić pożary. Wielu dyrektorów szpitali nie pozwala na stosowanie doustnych suplementów diety, bo to kolejna rzecz, za którą trzeba zapłacić. Szkoda, że nikt nie patrzy na to, że wydanie 12 zł na dobę, żeby szybciej pacjenta rehabilitować, nie jest stratą, a dobrą inwestycją. Doustny suplement diety, czyli tak zwanego „nutridrinka” mogę podać pacjentowi w zerowej czy pierwszej dobie po operacji przewodu pokarmowego, kotleta schabowego mu nie podam. Jednocześnie, jak nie będzie odżywiony, będzie dłużej się goił, częściej będzie miał powikłania. W ogólnym rozrachunku więc nie zaoszczędzimy, bo pacjent, który niepotrzebnie leży w szpitalu generuje dla placówki straty. Od lat walczymy o powołanie przy Centrum Onkologii domowej poradni żywienia dojelitowego, ale ciągle nie mamy na to zgody NFZ, więc nasi pacjenci czekają tygodniami na wizytę w innej poradni na terenie Mazowsza. A tydzień niedożywienia to miesiąc lub dwa miesiące pracy, żeby odbudować masę ciała... 

Czy taka dieta przemysłowa jest dla chorych onkologicznie bardziej wartościowa niż dobrze dobrana dieta naturalna?

Naturalna dieta jest lepsza pod warunkiem, że chory jest w stanie ją przyjąć. Są jednak sytuacje, kiedy stan organizmu nie pozwala na właściwe zbilansowanie diety doustnej lub fizycznie nie jest możliwe takie żywienie, bo chory ma założony sztuczny dostęp do przewodu pokarmowego (do żołądka lub jelita). Trudno jest też zmiksowane jedzenie ocenić co do zawartości makro i mikroskładników, a zbilansowane diety przemysłowe  pozwalają tych pacjentów żywić adekwatnie do ich potrzeb. Zaletą diety przemysłowej jest także fakt, że mamy dokładnie określone, co się w niej znajduje i to na każdym poziomie. Nie chodzi tylko o białko, węglowodany i tłuszcz, ale też mikroelementy i witamy. Żywiąc pacjenta sztucznie mamy więc pewność, że otrzymał wszystko, co jest mu potrzebne do zdrowienia. Jeżeli jest taka potrzeba, można nawet w zwiększonej dawce podawać mu składniki modulujące układ odpornościowy takie jak kwasy omega3, argininę, glutaminę, zwiększyć podaż białka, na którego zapotrzebowanie u chorych nowotworowych jest niemal o 50 proc. większe niż u zdrowych osób! Takie „szczegóły” mają naprawdę ogromne znaczenie.

Mówi się nawet o tym, że niedożywienie może być przyczyną zgonu nowotworowego. Czy to prawda?

Jak najbardziej! Często to nie rozwój raka, ale rozwój niedożywienia jest elementem krytycznym. Pacjent głodzony bardzo często metabolizuje własne białko, które jest mu niezbędne do walki z nowotworem. Niestety, głodzenie nie odbywa się w ten sposób, że w pierwszej kolejności gubimy tłuszcz. Równolegle będziemy tracić masę mięśni, w tym masę mięśnia sercowego, a to oznacza, że pojawiają się trudności z oddychaniem, bo mięśnie nie pracują jak powinny, trudności z wysiłkiem, bo serce słabiej pracuje. W wyniku głodzenia wszystkie układy – także te kluczowe jak odpornościowy, czy nerwowy – ulegają upośledzeniu równomiernie. Ta destrukcja zaczyna się już od 12 godzin od ostatniego posiłku! Dlatego właśnie tak duże znaczenie ma właściwa interwencja żywieniowa.

(Źródło: Monika Wysocka, zdrowie.pap.pl)

Dr n. med. Tomasz Olesiński chirurg, onkolog,

Jest absolwentem II Wydziału Lekarskiego Akademii Medycznej w Warszawie. Studia medyczne ukończył w 1990 roku. W latach 1990-1995 pracował w Szpitalu Miejskim w Nakle n/Notecią na Oddziale Chirurgii Ogólnej. W 1995 rozpoczął pracę jako asystent Kliniki Nowotworów Górnego Odcinka Układu Pokarmowego Centrum Onkologii- Instytutu im.M.Curie -Skłodowskiej w Warszawie (Obecnie Narodowy Instytut Onkologii). W 1998 roku uzyskał tytuł specjalisty w zakresie Chirurgii Ogólnej a w 2001 w zakresie Chirurgii Onkologicznej. Od 2008 kieruje zespołem chirurgicznym zajmującym się leczeniem nowotworów układu pokarmowego. Swoją wiedzę chirurgiczną i onkologiczną poszerzał podczas licznych staży i kursów w Polsce i za granicą, między innymi w Japonii, Francji, Włoszech czy Niemczech.